মামলার নম্বর :

দায়েরের তারিখ :

মামলার ধরন :

বরাবর,

চেয়ারম্যান

৪ নং আদাঐর ইউনিয়ন পরিষদ

মাধবপুর, হবিগঞ্জ।

বিষয়: গ্রাম আদালত গঠনের আবেদন এবং অভিযোগ/দাবির বিবরণ।

আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা

প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা

সাক্ষীগনের নাম ও ঠিকানা

ঘটনার স্থান:

তারিখ:

সময়:

তফসিল:

আবেদনকারীর স্বাক্ষর

জাতীয় পরিচয় পত্র নং